Le tecniche di riproduzione assistita (ART), la fecondazione in vitro (IVF) e l’iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI), hanno avuto molto successo per superare le molteplici cause alla base dell’infertilità femminile e maschile. Si calcola che nel mondo siano nati almeno dieci milioni di bambini con queste tecniche. In Italia, dove ogni anno vengono effettuate tra le 70mila e le 80mila procedure, la percentuale di successo oscilla tra il 17 e il 18% per ogni trasferimento embrionario e raggiunge il 28% dopo trasferimenti ripetuti. “La medicina ha raggiunto importanti traguardi in questo campo: oggi vi sono infatti altissime percentuali di successo e meno rischi per la donna grazie alle tecniche di analisi genetiche della blastocisti (PGT-A), ai nuovi esami sulla recettività endometriale, alla possibilità di selezionare gli embrioni prima di un transfer e di effettuare anche in Italia la fecondazione eterologa” asserisce il Prof. Ermanno Greco,Presidente della Società Italiana della Riproduzione e Direttore Responsabile del reparto di Medicina della Riproduzione, della Clinica Villa Mafalda di Roma .
di Roberta Imbimbo
Prof. Greco, in questi ultimi anni la selezione degli embrioni da trasferire in utero si è rilevata un requisito fondamentale per il successo delle tecniche di fecondazione assistita. Cosa può dirci a riguardo?
Nella maggior parte dei Centri la selezione degli embrioni da trasferire all’interno dell’utero avviene in base alla loro morfologia, ossia viene data priorità al trasferimento degli embrioni di migliore qualità. La valutazione della morfologia embrionaria tuttavia non garantisce il buon fine dell’operazione in quanto non esiste alcuna correlazione tra qualità morfologica e salute genetica; in termini più semplici, anche un embrione bellissimo può essere non sano e viceversa. La tecnica di fecondazione in vitro con selezione morfologica degli embrioni non è sicuramente il mezzo più adeguato per assicurare le giuste percentuali di successo per tutte quelle coppie che hanno un maggior rischio di produrre ovociti ed embrioni anomali cromosomicamente, come le donne con età superiore ai 35/36 anni, donne con una storia di poliabortività, coppie con ripetuti tentativi falliti e nei casi di infertilità maschile grave. Essa può essere adottata, invece, in coppie giovani con una buona riserva ovarica perché, in questi casi, le alterazioni genetiche ovocitarie non sono elevate. Diversi studi internazionali hanno evidenziato che in questo gruppo di pazienti, in condizioni ottimali di laboratorio, la percentuale di successo della fecondazione in vitro dopo trasferimento di una singola blastocisti (l’embrione del quinto giorno) è del 30% ma sale al 40% dopo trasferimento di eventuali embrioni congelati residui, al 55% dopo una seconda stimolazione ovarica ed al 62% dopo la terza stimolazione.
Oggi è possibile aumentare queste percentuali se la selezione degli embrioni avviene non solo tenendo conto delle caratteristiche morfologiche dell’embrione ma anche di quelle morfocinetiche. E’ esatto?
Assolutamente sì! Oggi i laboratori più all’avanguardia possiedono uno strumento innovativo, detto Embryoscope, dotato di un algoritmo di intelligenza artificiale (Kidscore, IDAscore) per la selezione embrionaria. La tecnologia time lapse e l’intelligenza artificiale sono una vera e propria rivoluzione nel mondo della Medicina Riproduttiva, in quanto sono in grado di migliorare il successo dei programmi Fivet/Icsi. Recentemente è stato scoperto che la velocità di sviluppo dell’embrione, la cosiddetta morfocinetica analizzabile con la tecnologia time lapse soprattutto se accoppiata a sistemi di analisi basati sull’intelligenza artificiale, permette una migliore scelta dell’embrione da trasferire in utero a tutto vantaggio delle percentuali di successo e di gravidanza.
Anche con le nuove tecniche genetiche, Next Generation Sequencing (NGS), che consentono di valutare la qualità genetica dell’embrione, aumentano le percentuali di bimbi in braccio?
Assolutamente sì: il 60/70% delle donne rimane incinta fin dal primo tentativo. Diversi studi scientifici hanno chiarito che la capacità degli embrioni di annidarsi nell’utero dipende da due fattori critici: per il 70% dalla loro normalità genetica cromosomica e per il 30% dalla capacità del tessuto uterino di essere recettivo e quindi di produrre alcune molecole essenziali per l’impianto. La salute genetica dell’embrione è invece determinata per l’80% dalla qualità genetica degli ovociti e per il 20% da quella degli spermatozoi. Purtroppo tutte le donne, anche quelle più giovani, possiedono sempre una quota parte dei propri ovociti che non è sana cromosomicamente; tale quota aumenta con l’aumentare dell’età materna: al di sotto dei 30 anni è del 30% circa ma dopo i 35 anni è di almeno il 50-60%. Risulta evidente che se l’embrione formato in vitro deriva da un ovocita malato, risulta anch’esso malato, e quindi non è in grado di dare una gravidanza evolutiva. La recente tecnica di analisi cromosomica mediante NGS (Next Generation Sequencing) consente di valutare, a differenza delle precedenti metodiche , non solo tutti i cromosomi dell’embrione, ma anche il DNA mitocondriale, ossia la centrale energetica che ha un ruolo fondamentale nello sviluppo embrionario e poi fetale. I vantaggi per chi effettua la diagnosi preimpianto sono, dunque, molteplici: sia di tipo preventivo (riduzione della percentuale di fallimento), che terapeutico (riduzione del rischio di abortività spontanea) e migliorativo (aumento delle percentuali di successo). Il successo della diagnosi preimpianto dipende anche dal numero di ovociti prodotti durante la stimolazione ovarica cosa che può essere preventivamente accertata sottoponendo la donna a due esami con risposte giornaliere: la conta ecografica dei follicoli antrali ed il dosaggio dell’ormone AMH (Ormone Antimulleriano). Le donne che hanno una bassa riserva ovarica possono comunque ricorrere ad un particolare tipo protocollo di stimolazione ormonale detto “DUOSTIM”: consiste nel fare due protocolli di stimolazione nello stesso mese per raggiungere un numero adeguato di ovociti per la tecnica.
Ma i traguardi raggiunti in materia non finiscono qui.
Esattamente. È stato infatti dimostrato che l’infertilità maschile severa può determinare un ulteriore impatto negativo sulle percentuali di successo. In questo caso si sono rivelate fondamentali due tecniche: la selezione ad alto ingrandimento degli spermatozoi (IMSI) e la selezione degli spermatozoi con un DNA integro non frammentato (MACS). Grazie a tutti questi successi, nonché alla possibilità di ricorrere alla fecondazione eterologa anche in Italia – la sentenza n. 162/2014 della Corte Costituzionale ha stabilito che il divieto di fecondazione assistita eterologa è incostituzionale – non è più ammissibile che una coppia si rechi all’estero per realizzare il proprio sogno di mettere al mondo un bimbo. Le percentuali di successo del nostro Centro sono infatti del tutto simili a quelle degli altri paesi europei!
Prof.Ermanno Greco Medicina e Biologia Della Riproduzione • Clinica Villa Mafalda Roma – Tel. 06 86094776-0686094797 – segreteriavillamafalda@icsiroma.it
